初診時問診票（日本語）
はじめて受診される方、
しばらく受診されておらず新たな症状で受診される方用の問診票です。
ご来院前にご確認ください
各種問診票ダウンロード
当院で使用している問診票をPDFでご用意しています。
ご自宅で印刷・ご記入のうえお持ちいただくと、受付から診察までがスムーズになります。
問診票ダウンロード
クリックするとPDFファイルが開きます。印刷してご記入のうえ、受診時にお持ちください。
上部消化管内視鏡検査問診票
（胃カメラ）
胃カメラ検査（経鼻・経口）を受けられる方にご記入いただく問診票です。
検査を安全に行うための確認事項が含まれています。
大腸内視鏡検査問診票
（大腸カメラ）
大腸カメラ検査を受けられる方にご記入いただく問診票です。
検査前の排便状況や持病・お薬の状況についてお伺いします。
Medical Questionnaire（English）
英語での受診をご希望の方向けの初診時問診票（2ページ）です。
事前にご記入のうえ、メール添付・FAXまたはご持参ください。
※ 問診票の内容は、医療制度や診療体制の変更に応じて改訂される場合があります。
古い用紙をお持ちの場合でも、ご不明な点は受付でお声がけください。
※ 印刷が難しい場合は、当日受付でご用意いたしますのでご安心ください。